La tuberculose
Le tueur silencieux du XIXe siècle
Par Valentin Charlier & Sarah Heynssens
Pendant des siècles, la tuberculose fut l’une des maladies les plus meurtrières au monde. En Belgique, elle resta une cause majeure de décès jusqu’au début du XXe siècle, se propageant facilement dans des conditions de vie surpeuplées et précaires, en pleine croissance urbaine et industrielle.
Mais tout le monde était-il touché de la même manière? Penchons-nous de plus près sur la façon dont la tuberculose a marqué la Belgique, et sur la manière dont elle a finalement été maîtrisée.
Image: La Miseria par Cristobal Rojas, 1886, Huile sur toile (source: Galería de Arte Nacional, Caracas- Venezuela)
Qu'est-ce que la tuberculose ?
Qu'est-ce que la tuberculose ?
La tuberculose est une maladie infectieuse causée par la bactérie Mycobacterium tuberculosis. Elle touche principalement les poumons, mais peut également atteindre d'autres organes. Les symptômes typiques sont une toux persistante, de la fièvre, de la fatigue et une perte de poids.
Où se manifeste-t-elle ?
La tuberculose est présente dans le monde entier et constituait une cause importante de décès aux XIXe et début du XXe siècle. Elle se propageait facilement dans les environnements surpeuplés et insalubres. Elle reste fortement liée à la pauvreté et aux mauvaises conditions de vie.
Diagnostic et traitement
L'invention du stéthoscope et de la radiographie thoracique a permis le diagnostic. Avant les antibiotiques, les options de traitement étaient limitées : le repos et une alimentation nutritive constituaient les principales approches. Tout changea en 1947, lorsque les antibiotiques offrirent le premier véritable traitement curatif.
Prevention et contrôle
L'amélioration des conditions de logement et de vie a contribué au recul historique de la tuberculose. Pourtant, cette maladie reste une cause importante de mortalité dans le monde entier. Les souches résistantes aux médicaments sont en augmentation, et de nombreuses personnes n'ont pas accès à un traitement adapté.
Histoire de la tuberculose
La tuberculose est l’une des maladies les plus anciennes connues de l’humanité. Des traces de l’infection ont été retrouvées dans des restes humains datant du Néolithique, et la maladie était déjà décrite dans les écrits médicaux de civilisations anciennes, notamment en Égypte, en Inde et en Grèce. Parce qu’elle affaiblit progressivement l’organisme, la tuberculose était longtemps connue sous le nom de phtisie ou de « consomption ». Pendant des siècles, cependant, sa véritable cause est restée mystérieuse. Beaucoup pensaient qu’elle était héréditaire ou résultait d’un déséquilibre dans l’organisme.
La tuberculose est devenue une crise majeure de santé publique pendant la Révolution industrielle. L’urbanisation rapide du début du XIXe siècle a entraîné l’arrivée de nombreuses personnes dans des villes surpeuplées, où les mauvaises conditions de logement, l’insuffisance des installations sanitaires et la malnutrition créaient des conditions idéales pour la propagation de la maladie. Vers 1850, la tuberculose était devenue la première cause de décès dans de nombreux pays industrialisés, représentant 15 à 20 % de l’ensemble des décès.
La Belgique ne faisait pas exception. En 1851, les maladies infectieuses étaient responsables d’environ 40 % de l’ensemble des décès, et la tuberculose était de loin la plus meurtrière d’entre elles. Elle représentait 18,7 % de tous les décès, très loin devant d’autres maladies infectieuses courantes telles que la pneumonie (4,1 %), l’entérite (4,1 %) et la coqueluche (2,9 %) (Figure 1). La tuberculose est restée l’une des principales causes de décès en Belgique jusque bien après le début du XXe siècle.
Une avancée majeure est survenue à la fin du XIXe siècle. En 1865, le médecin français Jean-Antoine Villemin démontra que la tuberculose était contagieuse. Dix-sept ans plus tard, en 1882, le médecin et microbiologiste allemand Robert Koch identifia la bactérie Mycobacterium tuberculosis comme étant à l’origine de la maladie. Ces découvertes ont transformé la lutte contre la tuberculose, entraînant l’amélioration des mesures d’hygiène, la mise en place d’actions visant à prévenir la transmission et la création de sanatoriums, où les patients étaient isolés et traités afin de limiter la propagation de l’infection.
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Figure 1: Pourcentage des décès dus aux principales maladies infectieuses en Belgique (1851-1978)
Source: Exposé de la situation du royaume, 1851-1900; Documents statistiques, 1857-1869; Annuaire statistique de la Belgique, 1870-1978; calculs effectués par les auteurs.
Une fois que les scientifiques eurent compris que la tuberculose était contagieuse, la lutte contre la maladie passa progressivement du traitement des individus à la prévention de sa propagation. Les mesures de santé publique se concentrèrent sur l’amélioration des logements, de la nutrition, de l’assainissement et des conditions de travail, tandis que les patients contagieux étaient de plus en plus pris en charge dans des sanatoriums. Durant la première moitié du XXe siècle, ces établissements spécialisés devinrent un élément central de la lutte contre la tuberculose, offrant des soins de longue durée tout en réduisant la transmission.
Une autre étape importante fut le développement du vaccin BCG (Bacille Calmette-Guérin) au début du XXe siècle. Le vaccin fut déclaré sûr par la Société des Nations en 1928. En Belgique, cependant, son utilisation resta limitée pendant de nombreuses années, car de nombreux médecins étaient sceptiques quant à son efficacité et aucun programme national de vaccination ne fut mis en place.
Figure 2 : Vue du sanatorium Elisabeth à Sijsele en 1932
Une nouvelle avancée majeure survint en 1947, avec l’apparition des premiers antibiotiques efficaces contre la tuberculose. Ces médicaments révolutionnèrent le traitement et augmentèrent considérablement les chances de guérison des patients. À cette époque, cependant, la mortalité due à la tuberculose diminuait déjà depuis plusieurs décennies, principalement grâce à l’amélioration des conditions de vie, de la nutrition, des mesures de santé publique et à l’isolement des patients contagieux. Certains chercheurs ont également suggéré qu’une résistance croissante de la population pourrait avoir contribué au déclin à long terme.
L’histoire de la tuberculose montre ainsi que les innovations médicales ne suffisent pas, à elles seules, à expliquer les progrès en matière de santé. À mesure que les conditions de vie s’amélioraient, la mortalité due à la tuberculose commença à diminuer avant même que les vaccins et les antibiotiques ne soient largement disponibles. Les progrès médicaux ont accéléré ce déclin, mais ils se sont appuyés sur des améliorations qui avaient déjà commencé grâce aux progrès de la santé publique et aux changements des conditions sociales.
La tuberculose reste aujourd’hui un problème de santé mondial. Bien qu’un traitement efficace soit disponible, la maladie continue de toucher de manière disproportionnée les populations vulnérables. Outre la pauvreté persistante et les inégalités d’accès aux soins de santé, des facteurs de risque modernes tels que le VIH/sida, le diabète, le tabagisme et la consommation de substances augmentent le risque de développer une tuberculose active.
De 1 décès sur 5 à une quasi-disparition
La Figure 3 montre l’évolution de la mortalité due à la tuberculose en Belgique au fil du temps. Lorsque le gouvernement belge commença à enregistrer les causes de décès à l’échelle nationale en 1851, la tuberculose était de loin la maladie infectieuse la plus meurtrière du pays. Cette année-là, elle causa 17 730 décès, soit près d’un décès sur cinq.
Le nombre de décès continua d’augmenter, atteignant un pic de 19 478 décès en 1865.
La propagation rapide de la tuberculose était étroitement liée à l’industrialisation. Au cours des années 1840, de nombreux Belges quittèrent les campagnes à la recherche de travail dans les villes industrielles en expansion. Si ces villes offraient de nouvelles opportunités économiques, elles étaient également marquées par des logements surpeuplés, de mauvaises conditions sanitaires, des conditions de travail difficiles et une malnutrition généralisée, autant de facteurs qui facilitaient la propagation de la tuberculose.
Une interruption temporaire de cette tendance survint en 1866, lorsque la Belgique fut frappée par une importante épidémie de choléra. Les décès dus à la tuberculose diminuèrent cette année-là, non pas parce que la maladie était devenue moins dangereuse, mais parce que le choléra fit de nombreuses victimes parmi les mêmes populations vulnérables. Dans les conditions de vie difficiles du XIXe siècle, les populations étaient souvent exposées simultanément à plusieurs maladies infectieuses potentiellement mortelles. Dans de nombreux cas, la survie dépendait moins de la capacité à éviter toute maladie que de celle de savoir quelle infection frappait en premier.
Après 1870, la mortalité due à la tuberculose entama un long déclin régulier. Cette amélioration commença bien avant l’introduction des antibiotiques ou la généralisation de la vaccination. L’amélioration de la nutrition, des logements, des conditions de travail, de l’assainissement et de la santé publique contribua à réduire le poids de la maladie et posa les bases du déclin qui se poursuivit tout au long du XXe siècle.
Figure 3: Mortalité due à la tuberculose de 1851 à 1978
Source: Exposé de la situation du royaume, 1851-1900; Documents statistiques, 1857-1869; Annuaire statistique de la Belgique, 1870-1978; calculs effectués par les auteurs.
Les premières statistiques sur la tuberculose doivent être interprétées avec prudence. Avant 1903, le nombre de décès attribués à la tuberculose était probablement surestimé, car les médecins ne disposaient pas encore de moyens fiables pour la distinguer d’autres maladies respiratoires chroniques. Des maladies présentant des symptômes similaires, tels qu’une toux persistante, une perte de poids et de la fièvre, étaient souvent regroupées sous des catégories diagnostiques générales.
La découverte de la bactérie responsable de la tuberculose par Robert Koch en 1882 améliora la capacité des médecins à reconnaître la maladie. Une étape tout aussi importante survint en 1903, lorsque la Belgique adopta la première Classification internationale des maladies. Auparavant, la tuberculose était souvent incluse dans la catégorie générale « Phtisie et autres maladies chroniques ». La nouvelle classification permit de distinguer la tuberculose des autres maladies respiratoires, entraînant une forte baisse du nombre de décès enregistrés comme étant dus à la tuberculose. Cette diminution reflète en grande partie un changement dans la classification des décès plutôt qu’une amélioration soudaine de la santé publique.
Tout au long du XXe siècle, la mortalité due à la tuberculose poursuivit son déclin à long terme, interrompu seulement par des augmentations temporaires pendant les deux guerres mondiales. Les perturbations liées à la guerre, notamment le surpeuplement, les pénuries alimentaires, les mauvaises conditions d’hygiène, les déplacements de population et les dommages causés aux services de santé, créèrent des conditions favorisant la propagation et l’aggravation de la tuberculose. Malgré cela, la tendance générale à la baisse se poursuivit. En 1978, la tuberculose causa 296 décès en Belgique, soit moins de 1 % de l’ensemble des décès.
La tuberculose aujourd’hui
Bien que la tuberculose soit aujourd’hui relativement rare en Belgique, elle reste l’une des maladies infectieuses les plus meurtrières au monde. Selon l’Organisation mondiale de la Santé, environ 10,9 millions de personnes ont développé une tuberculose dans le monde ces dernières années, et environ 1,09 million de personnes en sont mortes. La charge la plus importante se concentre en Asie du Sud-Est et en Afrique, où les systèmes de santé rencontrent souvent d’importantes difficultés pour diagnostiquer les patients et traiter les formes résistantes aux médicaments.
Le traitement est efficace mais exigeant. Une antibiothérapie dure généralement plusieurs mois et nécessite une surveillance médicale attentive. Une bonne alimentation et des conditions de vie stables jouent également un rôle important dans la guérison.
La tuberculose, une maladie des régions industrielles ?
Figure 4: Mortality related to tuberculosis from 1890 to 1950 (%)
Source : Archives de l’état à Bruxelles, Mouvement de la population 1890-1950; calculs effectués par les auteurs.s.
Les cartes (figure 4) montrent que la tuberculose était largement répandue en Belgique à la fin du XIXe siècle, mais que son impact variait fortement selon les régions. En 1890, des taux de mortalité relativement élevés étaient observés dans tout le pays, tandis que plusieurs districts urbains, notamment Bruges, Bruxelles et Louvain, se distinguaient par des taux particulièrement élevés.
Les villes offraient des conditions favorables à la propagation de la tuberculose. Le surpeuplement des logements, les mauvaises conditions sanitaires, l’accès insuffisant à l’eau potable et l’accumulation des déchets augmentaient le risque de maladies infectieuses, tandis que les contacts rapprochés et la malnutrition rendaient les populations particulièrement vulnérables.
En Flandre, cependant, la forte mortalité due à la tuberculose ne se limitait pas aux centres industriels. Certains des taux de mortalité les plus élevés étaient également observés dans des districts ruraux pauvres, notamment autour de Tongres et de Hasselt, dans la province du Limbourg. Cette situation reflète les graves difficultés économiques qui suivirent la crise agricole et l’effondrement de l’industrie textile domestique dans les années 1840 et 1850, lorsque les textiles produits en usine à moindre coût fragilisèrent les industries rurales traditionnelles. La pauvreté généralisée, combinée à une mauvaise alimentation et à des taux d’allaitement plus faibles, qui pourraient avoir réduit la résistance des enfants à l’infection, a probablement contribué à la forte mortalité observée dans ces régions.
En 1910, la distribution géographique commença à changer. La mortalité globale due à la tuberculose diminuait et les différences entre les districts devenaient moins marquées. Les taux de mortalité très élevés étaient devenus plus rares et se concentraient de plus en plus dans un nombre limité de localités, tandis qu’un nombre croissant de districts se situaient dans les catégories de mortalité intermédiaire ou faible.
Cette tendance se poursuivit après la Première Guerre mondiale. En 1930, la répartition géographique de la mortalité due à la tuberculose avait de nouveau évolué. Plusieurs districts qui avaient auparavant connu une mortalité très élevée montraient des améliorations nettes, même si certaines régions continuaient d’enregistrer des taux relativement élevés. Ces changements reflètaient progressivement l’impact de meilleures conditions de logement, d’une meilleure alimentation et des mesures de santé publique, ainsi que d’une meilleure compréhension de la prévention de la tuberculose.
Qui étaient les personnes les plus touchées par la tuberculose ? Et cette situation a-t-elle évolué au fil du temps ?
Figure 5: Le retour des mineurs
Tout au long de l’histoire, les hommes comme les femmes ont été fortement touchés par la tuberculose, mais pour des raisons différentes. Au cours du XIXe siècle et lors des premières décennies du XXe siècle, les femmes, en particulier les plus jeunes, semblaient être particulièrement vulnérables. Leur risque plus élevé était étroitement lié à leurs conditions sociales. Les femmes avaient souvent moins accès à une alimentation nutritive et aux soins de santé, tandis que la grossesse et l’accouchement imposaient des contraintes supplémentaires à leur santé. Dans certaines régions de Flandre, de nombreuses jeunes femmes travaillaient également dans l’industrie textile, où les mauvaises conditions de travail, notamment la faible ventilation des usines, les bas salaires et la malnutrition, favorisaient la propagation de la tuberculose.
Au cours du XXe siècle, cette tendance changea progressivement. La mortalité due à la tuberculose se concentra de plus en plus chez les hommes, en particulier durant la seconde moitié du siècle. L’exposition professionnelle constitua l’une des principales explications. De nombreux emplois traditionnellement masculins, notamment dans les mines et l’industrie lourde, endommageaient les poumons et augmentaient le risque de développer la tuberculose (Figure 5). Cette situation était particulièrement visible dans les régions industrielles de Wallonie, où la tuberculose restait plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.
Ces évolutions montrent que l’impact de la tuberculose dépendait non seulement de facteurs biologiques, mais aussi des conditions sociales et économiques dans lesquelles les personnes vivaient et travaillaient.
Le profil par âge de la tuberculose a également changé au fil du temps. Entre les années 1930 et le début des années 1950, la maladie faisait principalement des victimes parmi les adolescents et les adultes âgés de 15 à 54 ans, la tranche d’âge la plus active économiquement.
Après la Seconde Guerre mondiale, cependant, la mortalité due à la tuberculose impacta progressivement des groupes d’âge plus avancés. Dans les années 1950, la plupart des personnes qui mouraient de la tuberculose étaient des personnes âgées.
Plusieurs facteurs permettent d’expliquer cette évolution. Les jeunes générations bénéficiaient d’une meilleure alimentation, de meilleures conditions de vie, des progrès dans le secteur de la santé publique et, plus tard, de traitements plus efficaces, ce qui réduisait leur risque de mourir de la maladie. Dans le même temps, la population belge vieillissait, augmentant le nombre de personnes âgées restant vulnérables à la tuberculose.
Les facteurs professionnels ont également pu jouer un rôle. De nombreux travailleurs âgés avaient passé des décennies dans des secteurs tels que les mines et l’industrie lourde, où une exposition prolongée à la poussière et à d’autres substances nocives endommageait les poumons. Associées à l’avancée en âge, ces expositions professionnelles prolongées ont probablement accru leur susceptibilité à la tuberculose et à d’autres maladies respiratoires.
L’évolution du profil par âge de la tuberculose reflète ainsi à la fois les progrès de la santé de la population et les transformations démographiques et sociales plus larges qui ont marqué la société belge au cours du XXe siècle.
Les décès dus à la tuberculose sont fortement liés à la pauvreté et à l’industrialisation, mais la position occupée par les individus dans la société influençait également leur risque. La tuberculose était autrefois la première cause de décès en Europe et un élément caractéristique de la vie urbaine au XIXe siècle. Son déclin, porté par l’amélioration des conditions de vie, les réformes de santé publique et les progrès scientifiques, constitue l’un des grands succès de santé publique de l’histoire de l’humanité.
Aujourd’hui, la tuberculose continue de prospérer là où persistent la pauvreté, le surpeuplement et un accès limité aux soins de santé. Son histoire montre à quel point la santé est profondément façonnée par les conditions sociales et économiques, et que les progrès dans la lutte contre la maladie dépendent non seulement de la médecine, mais aussi de l’équité.
Nos publications
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Sources des données
- Annuaire statistique de la Belgique, 1870-1978.
- Archives de l’Etat à Bruxelles, Mouvement de la population et de l’état civil, 1890-1950.
- Documents statistiques publiés par le Département de l’intérieur, 1857-1869.
- Exposé de la situation du royaume, 1851-1860, 1861-1875, 1876-1900.